Los eventos adversos para la seguridad del paciente se producen porque fallan los sistemas de trabajo, los procesos y procedimientos. En un determinado momento, no se verifica la medicación administrada, la situación del paciente, etc. Naturalmente, siempre hay alguien que no detecta el error, pero el fallo es del sistema no de las personas.
Mi segundo día de ingreso estuve con dolor y demandé que me aliviaran, pero falló el sistema. Demasiada carga de trabajo del personal de enfermería y la cercanía al cambio de turnos se concitaron para que el dolor siguiera siendo mío.
¿Cómo se puede permitir que un paciente ingresado sufra dolor? ¿Hay algo más importante para los profesionales de la salud que aliviar el sufrimiento?
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